1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Fotokopi  identitas pemohon;

3.       Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (2 lembar);

4.       Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

6.       Fotokopi Surat Tanda Registrasi Elektromedis (STR-E) atau STR-E sementara bagi tenaga kesehatan Warga Negara Asing yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

8.       Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau fasilitas kesehatan yang bersangkutan;

9.       Rekomendasi dari organisasi profesi;

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.